Lampiran
7 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal (3)
Model N1
KECAMATAN
: .............................................................................
SURAT
KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : ........................................................
Yang bertanda di bawah ini menerangkan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Nama
lengkap dan alias : .............................................................................
2. Jenis
kelamin : .............................................................................
3. Tempat
dan tanggal lahir : .............................................................................
4. Warga
Negara : .............................................................................
5. Agama
: .............................................................................
6. Pekerjaan
: .............................................................................
7. Tempat
tinggal : .............................................................................
8. Bin/Binti
: .............................................................................
9. Status
Perkawinan
a. Jika
pria, terangkan jejaka,
Duda
atau beristri dan berapa
Istrinya.
: =========== PERAWAN ====================
b. Jika
wanita, terangkan
Perawan
atau janda :
==============================================
10. Nama
istri / suami terdahulu :
==============================================
Demikianlah surat keterangan ini
dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya.
Kediri,........................
*)
nama terang
|