Nomor
: Kk.13.30/03/Pw.01/157/2011 Kediri,
16 September 2011
Lampiran
: 1 ( satu ) bendel
Hal : Wali Adhol
A/n.
SITI ROCHMAH
KEPADA ,
Yth. Sdr. KETUA PENGADILAN AGAMA
KOTA KEDIRI
DI
KEDIRI
Assalamu’alaikum Wr.Wb.
Telah datang
menghadap kami kepala KUA Kec. Pesantren Kota Kediri,
Pasangan calon
pengantin tersebut di bawah ini :
CALON SUAMI.
Nama : DAWAM KHOIRI
Bin : SARBINI
Tempat T. Lahir : Kediri, 01-07-1962
Warga
negara : Indonesia
Agama : Isalam
Pekerjaan : Petani
Tempat
Tinggal :
Jarak - Plosoklaten
Status
Perkawinan : Duda Cerai
CALON ISTRI
Nama : Siti Rochmah
Binti : Djuwari
(alm)
Tempat T. lahir : Kediri,
07-11-1967
Warga
negara : Indonesia
Agama : Islam
Tempat
tinggal : Kel. Blabak Kec. Pesantren Kota Kediri
Setelah
kami adakan pemeriksaan lebih lanjut, seorang wali nasab yang bernama SUMARDI ternyata tidak bersedia
menjadi wali ( Wali Adhol ). Untuk selanjutnya keputusan perwalian
dimaksud kami serahkan kepada Kewenangan pengadilan Agama Kota Kediri yang
mewilayahinya.
Atas kerja sama yang baik, kami
sampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr.wb.
Kepala,
ABDUS SOMAD, S.Ag
NIP : 197305201998031001