Kediri, ………, ……………….. 20
KEPADA,
Yth. Bapak Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Pesantren
Di -
KEDIRI
Hal : Permohonan Wali Hakim
Assalamu’alaikum
Wr. Wb.
Sehubungan
dengan surat
pernyataan saya tertanggal ………………………….. Perihal Perwalian Nikah, dengan ini
saya :
N a m a :
Binti :
Tempat, tgl lahir :
Tempat tinggal :
Memohon dengan hormat atas kesediaan bapak untuk
bertindak sebagai WALI HAKIM Untuk pelaksanaan pernikahan saya dengan :
N a m a :
Bin :
Tempat, tgl lahir :
Warga Negara :
Agama :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Pada hari :
Tempat tinggal :
Demikian atas
terkabulnya permohonan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar besarnya.
Wassalamu
alaikum Wr. Wb.
Mengetahui :
Kepala
Kelurahan ……………………….
Kecamatan
Pesantren Kota Kediri
__________________
NIP.
|
Hormat
Kami
Calon
mempelai Putri
________________
|