Lampiran 11 PMA No. 2 Tahun 1990
Pasal 8 ayat (1) huruf d
Model N5
SURAT
IZIN ORANG TUA
Yang
bertanda di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Nama lengkap dan alias : .............................................................................
2.
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
3.
Warga Negara : .............................................................................
4.
Agama : .............................................................................
5.
Pekerjaan : .............................................................................
6.
Tempat tinggal : .............................................................................
II. 1.
Nama lengkap dan alias : .............................................................................
2.
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
3.
Warga Negara : .............................................................................
4.
Agama : .............................................................................
5.
Pekerjaan : .............................................................................
6.
Tempat tinggal : .............................................................................
Adalah
benar ayah kandung dan ibu kandung dari :
1.
Nama lengkap dan alias : .............................................................................
2.
Tempat dan tanggal lahir : .............................................................................
3.
Warga Negara : .............................................................................
4.
Agama : .............................................................................
5.
Pekerjaan : .............................................................................
6.
Tempat tinggal : .............................................................................
Memberikan
izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :
1. Nama
lengkap dan alias : .............................................................................
2. Tempat
dan tanggal lahir : .............................................................................
3. Warga
Negara : .............................................................................
4. Agama
: .............................................................................
5. Pekerjaan
: .............................................................................
6. Tempat
tinggal : .............................................................................
.............................................................................
Demikianlah surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan
dari siapapun juga dan untuk
dipergunakan
seperlunya.
Kediri, .....................
I
Ayah II. Ibu