SURAT
PERNYATAAN
UNTUK WALI
HAKIM
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a : ……………………………
Binti :
……………………………
Tempat, tgl lahir : ……………………………
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : RT. ../ .RW…. Kel. ………..…….…. Kec. Pesantren Kota Kediri
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
1. Saya
Kehabisan Wali Nasab.
2. Wali Nasab
saya berbeda agama.
3. Semua Wali Nasab
saya berada di tempat jauh dan sulit dihubungi.
Berada di ………………………………………………………………………………….
4. Wali Nasab
saya ………………………………………………………………………….
Demikian surat
pernyataan ini saya buat, dan apabila pernyataan saya ini di kemudian hari
terbukti tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, maka saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku, dan tidak melibatkan petugas serta
siapapun.
Kediri, ………, ……………….. 20
Yang menyatakan,
-----------------------------------------
Saksi I (P3N) Tanda tangan Saksi II Tanda tangan
Nama :
………………….
…………………….
Umur :
…………………. …………………….
Agama
: ……….…………
…………………….
Alamat
: ….………………. .................................
Mengetahui,
Dan Ikut Bertanggungjawab
:
Kepala Kelurahan ……….………
Kecamatan Pesantren Kota Kediri
----------------------------------------