SURAT PERNYATAAN
UNTUK
WALI NASAB
Yang bertanda
tangan dibawah ini :
N a m a :
Nova Purnamasari
Binti :
Supriyono (alm)
Tempat, tgl lahir :
Kediri, 01-11-1983
Warga Negara : WNI
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : JANDA CERAI
Pekerjaan :
SWASTA
Alamat : KEL. Pesantren RT/RW: 24/04
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
N a m a :
Yafet Okta Anggara
Bin : Supriyono (alm)
Tempat, tgl lahir :
Agama :
ISLAM
Pekerjaan :
SWASTA
Alamat : KEL. Pesantren RT/RW: 24/04
Adalah Wali
Nasab yang akan menjadi Wali dalam pelaksanaan
pernikahan saya dan nama tersebut diatas mempunyai hubungan Nasab dengan
saya sebagai : Ayah / Kakek / Saudara
kandung / …………………………………………………………………………………….… (coret yang tidak perlu)
Demikian
surat
pernyataan ini saya buat, dan apabila pernyataan saya ini di kemudian hari
terbukti tidak sesuai dengan kenyataan yang sebenarnya, maka saya bersedia
dituntut se-
suai dengan hukum yang berlaku, dan tidak
akan melibatkan petugas terkait.
Kediri, 24
Januari 2011.
Wali Nikah Yang menyatakan,
Yafet Okta Anggara Nova Purnamasari
---------------- ------------------
Saksi I
Tanda tangan Saksi II Tanda
tangan
Nama :
Moh. Sholikhin Bambang Pramono
Umur :
32 th 42
th
Agama
: ISLAM ISLAM
Alamat
: Bandar Kidul. Kampung Dalem
Mengetahui :
Kepala Kelurahan Pesantren
Kecamatan Pesantren Kota Kediri
---------------------